Quality Management 2017

Process Chart ‘Dosimetry’ Rating

Plan de surveillance actuel ou envisagé Pour le sein : présence du CR opératoire avec la fiche en T Surveillance plan / Rating

Step

Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance Causes possibles de la défaillance Possible failure mode Possible effects Possible causes

Etape

G F D IR

Contourage mal effectué

Traitement erroné

Confusion de patient Confusion de choix du volume Confusion de latéralité Manque d'information pour réaliser le contour (IRM,…) Manque de temps

Contoure les volumes cibles

34 4 2 4

Pas de vérification

Contours et DVH erronés

/ / / /

Excès de confiance

Vérifie les contours réalisés

4 4

4

60

Contours non réalisés Consignes erronées

Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné

Erreur de saisie

Inscription par dosimétriste de la marge sur copie de la fiche en T si différent du

4 2 2

17

Confusion

Non prise en compte d'une consigne de modification du médecin Expansion sur un mauvais volume Non réalisation du recalage de l'origine utilisateur Expansion sur des traces involontairement dessinées en dehors du volume cible

Traitement erroné

Oubli

/

Expansion des volumes cibles, rajout/modification de volumes

4 2 4

32

Traitement erroné

Erreur humaine

Visible sur la dosimétrie Contrôle du médecin +/- Visible sur la dosimétrie

4

4 4

21

Traitement erroné

Mauvais "clic" sur l'image

4

2 3

21

Perte de temps

Contrôle du médecin

Décalage traitement

Oubli de saisie

/

14 2 3 3

Information non transmise

Fiche de liaison

Vérifie ou modifie les coordonnées de l’origine utilisateur

Saisie de valeurs erronées

Erreur humaine

/ /

3

2 3

17

Mauvais prise en compte des coordonnées du 1er traitement

Mauvais positionnement de l'ancien isocentre

Dosimétrie cumulée erronée

Mauvaise superposition d'image

Parfois vérification autre dosimétriste, physicien ou radiohtérapeute

4 3 3

31

Repositionnement d’un ancien plan de traitement

Mauvaise reproduction des paramètres d'irradiation

Dosimétrie cumulée erronée

Erreur dans la restranscription de l'ancien traitement

/

5 3 4

46