SBRT 2016

HFMEA in Standardized Spreadsheet

Risicoscore ( = E x F x D ) Actie

Processtap

Mogelijke faalwijze

Mogelijk gevolg

Mogelijke oorzaak

Actie of beheersmaatregel

0 0 CT protocols should be published in protocol database 2 12 CT protocollen duidelijk op KIS 2 8 hier is een duidelijk protocol op KIS voor Detectie

Ernst (apparaat/proces/patiënt)

0 0

Frequentie

Verantwoordelijke

Voorlichting patient

onafhankelijk van tracking onafhankelijk van tracking

Patient komt op mouldroom voor matras

verkeerd protocol: fiducial is anders dan Xsight lung

Patient krijgt CT

patient moet terugkomen voor nieuwe scan 3 niet opgelet of aanmelding verkeerd

2

Maaike legt nogmaals probleem aan Joost voor met verschillende CT scans voor planning

verkeerd

2

2

12

2 onregelmatige ademhaling CT protocollen duidelijk op KIS

Controle kwaliteit 4DCT direct na scan

kwaliteit niet goed genoeg

plannen op andere scans

2

MM

proefligging kan lukken op basis van verkeerde data

2 niet opgelet Maaike legt nogmaals probleem aan Joost voor met verschillende CT scans voor planning 1 1 2 0 zie rij 17

Proefligging plan maken Proefligging op toestel

verkeerde scan kiezen

buik/rug probleem

??

2

2

8

MM

software laat keuze open in welke tracking wordt gebruikt er kan afgeweken worden van resultaat proefligging

Pop-up in Multiplan die weggeklikt moet worden bij afwijking van resultaat proefligging. Zoveel mogelijk proefligging en bestraling op hetzelfde toestel. Resultaat proefligging opslaan in Proceed. RR

Overnemen resultaat proefligging in Multiplan kan verkeerd gaan

ITV verkeerd aanmaken

4

2

3

24

opnieuw intekenen indien opgemerkt, anders verkeerd volume (mogelijk te klein volume als je niet de extremen hebt genomen) zie rij 17

1

1

2 0

hier is een duidelijk protocol op KIS voor

laboranten checken, maar protocol moet eenduidig zijn, check inbouwen bij fysica placo? Voor 1 view kunnen we dit controleren in Multiplan, wat doen we voor ITV en 2 view. Wie controleert PTV marges? MM afspraak bij wijziging op MONO, arts communiceert naar planning en MONO stap niet verwerkt. GK

Intekenen arts

op verkeerde scans

4 veel verschillende scans

2

4

32

MONO intekening welke tracking eken worden

4 typfout Pop-up in Multiplan die weggeklikt moet worden bij afwijking van resultaat proefligging. Zoveel mogelijk proefligging en bestraling op hetzelfde toestel. Resultaat proefligging opslaan in Proceed. RR 2 5 40 3 onoplettendheid 2 2 12 laboranten checken, maar protocol moet eenduidig zijn, check inbouwen bij fysica placo? Voor 1 view kunnen we dit controleren in Multiplan, wat doen we voor ITV en 2 view. Wie controleert PTV marges? MM afspraak bij wijziging op MONO, arts communiceert naar planning en MONO stap niet verwerkt. Add quality control on the applied PTV margins GK

Aanmaken ITV en PTV

IP en OP of richtingen marge omdraaien uitbreiding PTV in verkeerde richting

controleert oude intekening

mogelijk fout in intekening

2

3

24

2

4

32

2

5

40

2

2

12