Quality Management 2017

Setting up Preventive Actions

Actions préconisées

Mesures prises

Etape

Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance G F D IR

Qui, Quand

G O D IR

Contourage mal effectué

Traitement erroné

Contoure les volumes cibles

34 4 2 4

Pas de vérification

Contours et DVH erronés

Vérifie les contours réalisés

4 4

4

60

Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné

4 2 2

17

Non prise en compte d'une consigne de modification du médecin Expansion sur un mauvais volume Non réalisation du recalage de l'origine utilisateur Expansion sur des traces involontairement dessinées en dehors du volume cible

Traitement erroné

4 2 4

32

Expansion des volumes cibles, rajout/modification de volumes

Traitement erroné

4

4 4

21

Traitement erroné

4

2 3

21

Perte de temps

Décalage traitement

14 2 3 3

Vérifie ou modifie les coordonnées de l’origine utilisateur

Saisie de valeurs erronées

3

2 3

17

Mauvais positionnement de l'ancien isocentre

Dosimétrie cumulée erronée

4 3 3

31

Repositionnement d’un ancien plan de traitement

Mauvaise reproduction des paramètres d'irradiation

Dosimétrie cumulée erronée

5 3 4

46