Quality Management 2017

Setting up Preventive Actions

Actions préconisées

Mesures prises

Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance G F D IR Potential Failure Mode Potential Failure Effect / Rating Actions foreseen / Who – When / measures taken Qui, Quand G O D IR

Etape Step

Contourage mal effectué

Traitement erroné

Contoure les volumes cibles

34 4 2 4

Pas de vérification

Contours et DVH erronés

Vérifie les contours réalisés Verifies contours

4 4

4

60

No verification

Error on contour and DVH

Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné

4 2 2

17

Non prise en compte d'une consigne de modification du médecin Expansion sur un mauvais volume Non réalisation du recalage de l'origine utilisateur Expansion sur des traces involontairement dessinées en dehors du volume cible

Traitement erroné

4 2 4

32

Expansion des volumes cibles, rajout/modification de volumes

Traitement erroné

4

4 4

21

Traitement erroné

4

2 3

21

Perte de temps

Décalage traitement

14 2 3 3

Vérifie ou modifie les coordonnées de l’origine utilisateur

Saisie de valeurs erronées

3

2 3

17

Mauvais positionnement de l'ancien isocentre

Dosimétrie cumulée erronée

4 3 3

31

Wrong Repositionning of isocentre

Wrong calculation of Dosimetry

Repositionnement d’un ancien plan de traitement

Mauvaise reproduction des paramètres d'irradiation

Dosimétrie cumulée erronée

5 3 4

46

Repositionning of former treatment

Wrong calculation of Dosimetry

Wrong reproduction of treatment parameters